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院务公开

石家庄市城镇职工、城镇居民基本医疗保险政策及女工生育保险待遇

来源: 医保科发布日期: 2015-03-14

 

一、城镇职工基本医疗保险

基本医疗费的征缴率: 镇职工基本医疗费由用人单位和职工本人共同缴纳。用人单位按上年度职工工资的8%缴纳;职工本人按上年度工资收入的2%缴纳。退休人员本人不缴纳。

城镇职工基本医疗保险个人账户的建立: 在职职工个人账户,由个人缴纳的基本医疗保险费的全部和用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分构成。用人单位缴纳部分以本人上年度工资收入为基数按比例划入:35周岁以下的为0.5%;满35周岁不满45周岁的为1%;45周岁以上的为2%。

退休人员的个人账户:以本人基本养老金为基数,按6%的比例全部从用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入。

个人医疗账户主要用于支付职工本人的门诊医疗费和其他应由本人负担的医疗费。

大额医疗保险费用45岁以下每月7元;45岁级以上和退休人员每月8元。每月医保中心从职工基本医疗保险个人账户代扣向商业保险公司缴纳。

统筹基金支付医疗费用的最高限额: 统筹基金支付医疗费用的最高限额为4万元。超过限额以上的部分,由商业保险公司赔付85%,个人负担15%。在一个结算年度内由商业保险公司赔付医疗费用的最高限额为12万元。

统筹基金支付住院医疗费的起付标准: 三级医疗机构就医时,在职职工为00元,退休职工为00元。

市属三级医疗机构就医时,在职职工为00元,退休职工为00元。

二级医疗机构就医时,在职职工为00元,退休职工为00元。

一级医疗机构就医时,在职职工为00元,退休职工为00元。

超过起付标准至基本医疗保险统筹基金支付医疗费最高限额得医疗费主要由统筹基金支付,但个人也要负担一定比例,个人负担比例为:

在职职工在三级医疗机构就医时,医疗费在住院起付标准以上至1万元部分,个人负担比例为23%,1万元以上至最高限额部分,个人负担比例为21%;

在市属三级医疗机构就医时,医疗费在住院起付标准以上至最高限额部分,个人负担比例为20%;

二级医疗机构就医时,个人负担比例为17%;一级医疗机构就医时,个人负担比例为14%;社区卫生服务中心为12%。

退休人员个人负担比例在职职工个人负担比例的基础上,分别降低3个百分点。但个人负担比例不得低于10%。

在职职工住院期间使用《河北省基本医疗保险和工伤保险药品目录》中乙类药品的,个人先自负5%,其余95%再由个人和统筹基金按比例支付;使用一次性医用耗材,单价在1000元以上的,人先自负30%,其余70%再由个人和统筹基金按比例支付。

二、城镇居民基本医疗保险

城镇居民基本医疗费的筹集是由居民个人或家庭缴费、政府补助和社会捐助构成。不建个人账户。

居民缴费和政府补助标准: 在校的中学生和18周岁及以下年龄的非在校居民,筹资标准每人每年100元,个人缴50元,政府补助50元。(一、二级残疾人,领取城市最低生活保障金居民个人不缴费)。

18周岁及以上年龄的居民筹资标准每人每年300元。(其中:一、二级残疾人、领取城市最低生活保障金居民个人不缴费,由政府全额补助;

低收入家庭的60岁以上居民个人缴纳100元,政府补助200元)女50周岁以上、男60周岁以上居民个人缴纳200元,政府补助100元;其他人员个人缴纳250元,政府补助50元。

大额补充医疗保险费,18周岁以下居民每人每年10元; 18周岁以上居民每人每年30元。

居民基本医保基金支付医疗费用的最高限额: 居民基本医保基金支付医疗费的最高限额为每人每年度25000元。超最高限额后由居民大额补充医疗保险费支付。(保险公司赔付60%,个人负担40%,每人每年赔付最高限额为7.5万元)

居民基本医保基金支付医疗费用的起付标准: 按医疗机构级别确定。在一级医疗机构(含社区医疗服务中心)就医时为400元;在二级医疗机构就医时为600元;在三级医疗机构就医时为900元。 居民住院超过起付标准部分得医疗费主要由居民基本医保基金支付,但个人也要负担一定比例。同样按医疗机构级别确定。

由居民基本医保基金支付标准为: 在一级医疗机构(含社区医疗服务中心)就医时为70%;在二级医疗机构就医时为60%;在三级医疗机构就医时为50%。连续参保5年,每增加1年由居民基本医保基金支付比例相应提高0.5个百分点,但提高比例不得超过10个百分点。

在居民住院期间使用《河北省基本医疗保险和工伤保险药品目录》中乙类药品的,个人先自负10%,其余90%再由居民基本医保基金按比例支付;使用一次性医用耗材,单价在1000元以上的,人先自负50%,其余50%再由居民基本医保基金按比例支付。

三、医疗服务管理

凡参保人员门诊就医,必须凭医保卡和医保病历本就医。定点医疗机构应严格执行医疗保险有关规定,规范医疗行为,根据实际病情,合理检查、合理治疗、合理用药。并详细记载门诊病历(特别对享受双定点人员严格掌握用药量)。

严格执行住院、出院标准和转诊、转院制度。(因居民就医实行首诊定点制度,确因病情需要转院的,定点医疗机构同意,方可转院。不得无故拒绝、推诿、滞留和转让患者)。

住院管理: 经门诊检查确诊需住院者,经双审核,住院处方可办理住院。住院后,各病区要加强管理,患者要24小时在院。规范医疗行为,根据实际病情,合理检查、合理治疗、合理用药。

出院带药量,急性病不得超7日量,慢性病不得超15日量,中草药不得超7日剂量,不得带注射剂药品。

同种疾病住院间隔大于15天。目前我们控制在20天。根据病情确需急诊住院目前仅限于“肝性脑病 、上消化道大出血”可不受时间限制。

住院期间使用医保目录限制适应症的药品,必须严格适应范围;使用医保目录之外的药品必须告知患者,并填写知情同意书。

医保中心与医院结算 坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”和“有效控制、合理使用”的原则;实行“总量控制、多种方式结算、结余按比例返还、超支不补”得结算办法。

我市目前主要采取“均值结算和均值定额结算”两种。我院为后者。经当月考核无违规发生(今年增加了同期当月住院人次增涨率,小于3%),根据定额标准和住院人次计算出按定额付费的总费用,实际发生的费用等于或超过定额总费用的,以定额总费用作为基础数据,超支部分医院自负;实际发生的费用在定额总费用75%以上至100%以内的,以实际发生的医疗费用,加上结余返还的30%作为结算基础数据,减去个人负担的医疗费,以此作为当月应拨付的医疗费。实际发生的的医疗费用低于定额总费用75%的,按实际发生的的医疗费用减去个人负担的医疗费,作为应拨付的医疗费。

女工生育保险待遇

女职工怀孕后90日内应填写《石家庄市区职工生育保险备案表》,同时提交本人生育卡(证)、围产保健手册和诊断证明到市医保中心备案。生育后30日内应填写《石家庄市区职工生育保险待遇审核表》,同时和提交生育证明、医疗票据及明细和《石家庄市区职工生育保险备案表》,每月中旬由单位到中心报销。

女工生育报销标准: 正常生产2000元;难产的2500元;剖腹产3000元; 怀孕6个月以上终止妊娠的800元;怀孕4个月不满6个月终止妊娠的600元; 怀孕2个月不满4个月终止妊娠的400元;怀孕不满2个月终止妊娠的120元。

 

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