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带状疱疹后神经痛(PHN)如何管理?

来源:王庆利 冯爱东发布日期: 2016-09-18

【病例回顾】

八十多岁杨老伯,右侧颈部持续疼痛四年多,严重时几乎彻夜难眠。先后到河北省会几家三甲医院就医,才知道是带状疱疹后神经痛 (PHN),吃药打针花费很大也未见好转,需要靠口服止痛药物。带状疱疹后神经痛(PHN)这么难治吗?

根据我国发布的《带状疱疹后神经痛(PHN)诊疗中国专家共识》,PHN为带状疱疹 (HZ) 皮疹愈合后持续1 个月及以上的疼痛,是带状疱疹最常见的并发症,也是最常见的神经病理性疼痛,可表现为持续性疼痛,也可间断性发作。

【专家讲解】

  流行病学

  带状疱疹和(PHN )的发病率及患病率均有随年龄增加而逐渐升高的趋势,60 岁及以上的带状疱疹患者约65% 会发生PHN,70 岁及以上者可达75%。

  发病机制

  带状疱疹的病原体是水痘-带状疱疹病毒(VZV)沿感觉神经侵入脊神经节或脑神经感觉神经节内并潜伏,当机体免疫功能低下时,潜伏的病毒再活化,大量复制并沿感觉神经纤维向所支配的皮节扩散,发生带状疱疹。

  PHN的发生机制目前不完全明了,神经可塑性是PHN 产生的基础,其机制可能涉及:外周敏化、中枢敏化、炎性反应等。

  临床表现

  带状疱疹后神经痛常见于单侧胸部、三叉神经(主要是眼支)或颈部,其中胸部占50%,头面部、颈部及腰部分别各占10%~20%,骶尾部占2%~8%,其他部位<1%。疼痛性质多样,可为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样或撕裂样。

  疼痛特征为自发痛、痛觉超敏、感觉异常。30%~50% 患者的疼痛持续超过1 年,部分病程可达10 年或更长。

  带状疱疹后神经痛需要鉴别诊断的疾病包括原发性三叉神经痛、舌咽神经痛、颈神经痛、肋间神经痛、脊柱源性胸痛、椎体压缩后神经痛、脊神经根性疼痛和椎体肿瘤转移性疼痛等。

  综合治疗

  1、三氧技术

  三氧(即医用臭氧)治疗治疗该病已经显示出确切的效果。采用大自体血回输与局部三氧注射相结合,急性期还可以结合三氧油局部外敷,有很强的抗病毒、止痛作用,还可以调节免疫、修复受损神经等等,由于其操作简单、安全性强、创伤较小、费用相对低、基本没有毒副作用,是一个很有前景的疗法。

  杨老伯即是采用三氧自体血回输联合患部皮下三氧注射,迅速缓解了疼痛,而且未见不适反应,从而解除了多年的顽疾。

  2、药物治疗

  目前推荐治疗PHN 的一线药物包括钙离子通道调节剂(普瑞巴林和加巴喷丁)、三环类抗抑郁药(阿米替林)和5% 利多卡因贴剂,二线药物包括阿片类药物和曲马多。需要注意的是,有的病人用药后出现嗜睡、头晕、心脏毒性、恶心呕吐、便秘、尿潴留等不良反应。还可应用5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制药 (SNRIs) 来治疗PHN,代表药物有文拉法辛和度洛西汀,但缺乏大型随机对照研究证据。

  3、其他药物

  临床上还应用牛痘疫苗接种家兔皮肤炎症提取物、局部辣椒素、其他抗癫痫药(拉莫三嗪、丙戊酸钠、托吡酯)及草乌甲素也被用来治疗PHN。

  4、微创介入治疗

  (1)神经介入技术 包括①神经阻滞,②选择性神经毁损,③鞘内药物输注治疗:常见的药物包括阿片类药物、局麻药等,其中吗啡的临床应用最广。

  (2)神经调控技术 包括①脉冲射频治疗,②神经电刺激等。

  由于介入治疗副损伤较大,适用于其他治疗无法纠正的顽固疼痛。

  5、中医药

  中医认为本病属本虚标实,余毒未清、痰瘀阻络,日久络脉失养而成,应该辨证论治基础上重用细辛、蜈蚣、元胡等解毒通络止痛品。通过外敷和内服治疗,达到标本兼治的效果。

  5.1中药内治法。中药内治法主要有分型辩证施治法、基本方随症加减法、专病专方治疗法,多按风热外袭、肝胆湿热、脾虚湿蕴、湿热下注等,选用相应方剂加减进行治疗,治疗目的基本上是降火解毒、利湿、活血和止痛;中成药治疗法主要是服用清热解毒除湿,也有专家建议服用速效救心丸、六味地黄丸等,能够调节免疫、保护神经,对于治疗带状疱疹遗留的顽固性神经痛有一定的疗效;中药注射液治疗法主要使用双黄连注射液、喜炎平注射液、清开灵注射液、复方甘草酸苷注射液等,可以单独使用或配合抗毒素药物使用,疗效一般。

  5.2中药外治法。中药外治法主要是将药物调成液体状或糊状,涂抹与患处,其中使用的药物主要有以下:蜈蚣、青黛、大黄、冰片等研末后用茶水调成糊状后涂抹,治疗效果显著;此外,外敷的药物还有六神丸、梅花点舌丹、云南白药等。

  5.3穴位注射法。目前推荐采用电针配合穴位注射华佗夹脊穴治疗带状疱疹,多数注射抗病毒药和营养神经药,能够使药物在穴位内存留较长时间,使药物沿经脉流动,治疗病变组织,充分发挥药、穴之间的协同作用,可以提高疗效、减少神经痛。具有用药少、见效快的特点,能起到标本兼治的作用;

  5.4非药物疗法。另一疗法是针灸和拔罐,尤其是刺络放血的作用,由于刺络与温针可以疏通气血,温针可以把热量代入患处深部,具有其他物理疗法没有的优势,能够调节全身经气,具有散瘀、止痛的效果。

  6.带状疱疹的护理。带状疱疹除了药物治疗外,更应该加强患者的生活和心理护理,患者因剧烈疼痛容易情绪急躁,护理人员应该加强心理护理以保持其情绪稳定,生活上多予以关心,防止其过渡劳累,病室环境要通风良好,此外切忌辛辣的食物,多吃蔬菜、水果以清热解毒,并且进行适当的身体锻炼以增强身体的免疫能力。

 

 

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